Gebärmutterhalskrebs
 

Das Zervixkarzinom hat auch heute noch einen hohen Stellenwert in den westlichen Ländern und ist mit etwa 500.000 Fällen weltweit derzeit nach dem Brustkrebs die zweithäufigste Karzinomerkrankung der Frau und in vielen Regionen der Erde weiterhin zunehmend. Trotz verbesserter Früherkennung ist die Anzahl der Frauen mit dieser Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium immer noch hoch. Immerhin versterben in Europa noch jedes Jahr rund 20.000 Frauen an dieser Krebsform. In Deutschland geht man von jährlich 7.000 Neuerkrankungen aus, dabei liegt die Zahl der jährlichen Todesfälle bei ca. 2.000. Ohne Behandlung kann sich das Zervixkarzinom auf fast alle Unterleibsorgane ausbreiten. Die Heilungschancen hängen stark vom Stadium der Krankheit bei der Ersterkennung ab.

Der Tumor wird durch chronische Infektion mit bestimmten Viren hervorgerufen (Risikofaktoren s.u.). Die Viren werden durch Geschlechtsverkehr übertragen. Je nach Lebensalter sind weltweit mehr als 20 Prozent der weiblichen Bevölkerung mit den Krebs-verursachenden Papillomaviren infiziert. Nur bei einem geringen Anteil der infizierten Frauen verändern sich die Oberflächenzellen des Gebärmutterhalses (Dysplasie). Vorstufen des Krebses (Dysplasien) können durch eine einfache Operation (Konisation) entfernt werden.

Bösartige Veränderungen des Gebärmutterhalses betreffen typischerweise Frauen im Alter zwischen 35 und 55 Jahren. Es besteht bei der über 30jährigen Frau offenbar eine sehr gute Korrelation zwischen dem HPV-Befund und zervikalen Neoplasien. Bei jüngeren Frauen sind HPV-Infektionen und geringgradige Zellatypien der Zervix sehr häufig, aber meist kurzzeitig und ohne schwerwiegende prognostische Bedeutung. "Das Zervixkarzinom ist im Grunde das seltene Ergebnis einer häufigen Infektion, die in den meisten Fällen vom Immunsystem erfolgreich bekämpft wird".

Durch die lange Entstehungszeit und einfache Zugängigkeit bietet das Zervixkarzinom wie keine andere Krebsart sehr gute Voraussetzungen für eine effektive Vorsorge und ist sogar heilbar, wenn er so frühzeitig entdeckt wird, daß die wuchernden Zellen noch an der Ausbreitung gehindert werden können. Die Vorsorgezytologie ist bisher die erfolgreichste Maßnahme zur Früherkennung und Verhinderung von Krebserkrankungen und ermöglicht sowohl den Nachweis präkanzeröser Läsionen als auch von frühinvasiven Karzinomen. Bei Gebärmutterhalskrebs kann man heute sogar von einer fast völlig vermeidbaren Erkrankung sprechen, denn ein negativer Suchtest zeigt mit 99,6 prozentiger Sicherheit einen normalen Zustand der Zellen an. Die Frage, ob eine klinisch diagnostizierte Läsion regredieren oder zu einem invasiven Karzinom progredieren wird, lässt sich bis heute durch die verfügbaren Methoden der Histopathologie nicht beantworten. Der Gebärmutterhalskrebs kann durch rechtzeitige Erkennung und Behandlung zunächst oft harmloser Veränderungen, sowie regelmäßige zytologische Untersuchungen ganz vermieden werden. So habe ich z B. in meiner Praxis seit Praxiseröffnung im Januar 1984 bis heute bei den von mir betreuten Patientinnen kein einziges Mal die Diagnose Gebärmutterhalskrebs stellen müssen.

Seit einigen Jahren wird als Auslöser des Gebärmutterkrebses das humane Papillomavirus (HPV) diskutiert. Es ist inzwischen allgemein akzeptiert, dass der Gebärmutterhalskrebs als die erste virusinduzierte Krebserkrankung der Frau angesehen werden kann, da 95 Prozent aller Zervix-Karzinome DNA humaner Papillomaviren enthalten. Humane Papillomaviren sind stark verbreitet und werden sexuell übertragen. 80 Prozent aller Frauen infizieren sich im Laufe ihres Lebens mit HPV. Die Infektionen bleiben entweder subklinisch oder induzieren primär gutartige Tumoren, die als Warzen, Papillome und Kondylome imponieren. Bei dauerhaften Infektionen mit einigen Stämmen ist die Wahrscheinlichkeit der Ausbildung von Gebärmutterhalskrebs jedoch erhöht. Von den derzeit 85 bekannten HPV-Genotypen werden 14 für die Entwicklung eines Gebärmutterhalskrebses verantwortlich gemacht. High-risk-HPV-Subtypen: 16, 18 (diese zwei Virustypen sind für zwei Drittel der Karzinome verantwortlich), 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Der Nachweis von HPV-Typen mit hohem Krebsrisiko bedeutet nicht, dass Sie Krebs haben. Es ermöglicht mir, Sie optimal zu betreuen.

Als Risikofaktoren für die Entstehung der Erkrankung gelten nach wie vor die frühzeitige Aufnahme sexueller Beziehungen, häufiger Partnerwechsel, frühzeitige erste Schwangerschaft, Multiparität, mangelnde Sexualhygiene, genetische Dispositionen und Immunsuppression. Auch Rauchen und orale Kontrazeptiva sind prädisponierende Kofaktoren. Die HPV-Infektion wird durch den Geschlechtsverkehr übertragen und heilt bei den meisten Frauen ohne Krankheitszeichen spontan aus; knapp zehn Prozent der infizierten Frauen entwickeln nach zehn bis zwanzig Jahren ein Zervixkarzinom. Bei genitaler HPV-Infektion könnten größere Bereiche des Urogenital-, Perineal-, Perianal- und Skrotumepithels betroffen sein.

Während ein Zervixkarzinom bei Jungfrauen und Nonnen fast nie vorkommt, steigt das Risiko mit der Zahl der Geschlechtspartner. Auch streng monogam lebende Frauen, deren Ehemänner gleichzeitig verschiedene Sexualpartner haben, erkranken häufiger.

In etwa 85 Prozent der Fälle handelt es sich um ein Plattenepithel-Karzinom. Es ist beinahe sicher eine Folge bestimmter Prozesse beim Geschlechtsverkehr, möglicherweise unter Beteiligung eines durch den Partner übertragenen Erregers.

Die Ursachen für das Adenokarzinom – eine sehr viel seltenere Form des Portiokarzinoms – sind unklar. Im Gegensatz zu den zahllosen Arbeiten über die Vorstufen bösartiger Neubildungen des Plattenepithels der Zervix uteri sind Mitteilungen über präkanzeröse Veränderungen des Zylinderepithels eher selten.

Diagnose

Zwischenblutungen, Blutungen nach dem Geschlechtsverkehr und Fluor können Frühsymptome dieser Erkrankung sein. Eine Frau kann aber auch bis zum Spätstadium schmerz- und symptomlos bleiben.

Die zytologische Abstrichuntersuchung vom Gebärmutterhals – auch Portioabstrich oder Vaginalabstrich genannt - ist derzeit die beste Methode zur Verhütung einer Krebserkrankung und hat die Prognose des Zervixkarzinoms entscheidend verbessert. Zweifellos hat der breite Einsatz der Färbung nach Papanicolaou und die anschließende Klassifizierung der Zellen von Abstrichen aus dem Gebärmuttermund und -hals dazu geführt, daß die Anzahl von Neuerkrankungen und Todesfällen an Gebärmutterkrebs im Laufe der vergangenen Jahrzehnte in der westlichen Welt um mehr als 70 Prozent gesenkt werden konnte. Eine Verbesserungsmöglichkeit besteht in einer individualisierten Abnahmetechnik.

Zu den aktuellen Trends gehört die automatisierbare Aufbereitung des Zellmaterials in flüssigem Medium. Die flüssigkeitsgestützte Präparation ermöglicht heute Präparate einer zuvor unvorstellbaren Qualität. Die Rate an methodenbedingten Wiederholungsuntersuchungen sinkt erheblich.

Eine Überschätzung der Zuverlässigkeit der Zytologie aber wiegt sowohl den Arzt, als auch die Frau häufiger in falscher Sicherheit. "Zwei Drittel der Frauen unter 45 Jahren, die hierzulande am Zervixkarzinom versterben, hatten zuvor regelmäßig an Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen", berichtet Dr. Petry von der MHH.

Ein HPV-Test kann das Ergebnis der zytologischen Befunde erheblich ergänzen und sicherer machen. Die HPV-Typisierung sollte bei Dysplasie-Befunden im PAP-Abstrich zusätzlich – nicht alternativ – durchgeführt werden. Es ist heute gesichert, dass eine Infektion mit einem pathogenen HPV-Typ notwendige Voraussetzung für die Entwicklung eines Zervixkarzinoms ist. Pathogene HPV-Typen lassen sich in praktisch allen Fällen (99,8 %) von Zervixkarzinom nachweisen. Anders als bei der Zytologie wird mit diesem Test nicht die Zellveränderung sondern das primär auslösende Agens nachgewiesen.

Bei unklarer Zytologie und positivem HPV-Nachweis kann rascher als bisher eine effektive Behandlung eingeleitet werden mit entsprechend besseren Heilungschancen, bei negativem HPV-Befund dagegen können die Frauen beruhigt werden und unnötige Therapien vermieden werden. Die diagnostische Sensitivität ist wohl um den Faktor sechs größer als die der Zytologie. Die HPV-Testung stellt eine klinische Bereicherung dar, ist objektiv und in hohem Maße reproduzierbar. So zeigt die HPV-Persistenz nach lokaler Exzision der Läsionen ein drohendes Rezidiv an!

Die Spezifität einer Kombination aus Zytologie und HPV-Test kann weiter durch zusätzliche Kolposkopie gesteigert werden. In Abhängigkeit von zytologischem und kolposkopischem Befund erfolgt die erweiterte Diagnostik zur histologischen Sicherung der Diagnose durch Biopsie, Portioabschabung, endozervikale Curetage und Konisation.

Behandlung

Das Zervixkarzinom beginnt mit über mehrere Jahre langsam fortschreitenden Veränderungen. Wird ein sehr frühes Stadium der neoplastischen Veränderungen mit lokaler Begrenzung (Carzinoma in situ) nachgewiesen, kann bereits eine Konisation zur Heilung führen. Allerdings sind dann engmaschige zytologische Kontrollen unerlässlich. In ca. zehn Prozent der Diagnosen von Carzinoma in situ liegt dennoch schon ein invasives Karzinom vor. Die Entfernung der Gebärmutter ist deshalb das sicherere Vorgehen.

In fortgeschritteneren Fällen sind die Chancen für die Frau entsprechend ungünstiger. Neben "Stahl, Strahl und Chemie" ist auch eine Gen-Therapie in Erprobung.

Derzeit werden Impfstoffe und Strategien entwickelt, die eine primäre Immunantwort induzieren oder eine bestehende Immunität verstärken sollen, um hierdurch die Entwicklung HPV-assoziierter Läsionen zu verhindern oder deren Regression zu induzieren.

 

© 2000, Dr. med. Laitenberger

 
 

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