Grenzen der Medizin oder Rationalisierung?
 

Umdenken ist nötig. Trotz einer äußerlich medizin-technischen Perfektion ist unser Gesundheitswesen inzwischen in einer tiefen Kostenkrise - kaum einer weiß, was vor sich geht. Es ist eine dringende, gesamtgesellschaftliche Aufgabe, dies zu korrigieren. Die Unfähigkeit der Gesellschaft, sich rechtzeitig mit dem Systemwechsel zu befassen, kann nicht über die Unvermeidbarkeit der Rationierung in der Gesundheitsversorgung hinwegtäuschen. ”Gesundheit ist höchstes Gut - dies an die Spitze allen Handelns zu stellen, bedeutet, verantwortlich mit Gesundheit umzugehen”. Im Grunde geht es dabei um einen überfälligen, tiefgreifenden Mentalitätswandel aller Beteiligten. Medizinische Leistungen zu rationieren bedeutet nicht, Patienten eine notwendige Behandlung vorzuenthalten: entscheidend sind soziale Gerechtigkeit, klare Prinzipien und moralische Grenzen bei der Umsetzung. Dabei würden starke Kommerzialisierung, Maximierungsmedizin und Profitziele im Einzelfall die Integrität des sozialen Netzes weiter zerstören.

Die Medizin ist nicht Naturwissenschaft allein und auch nicht Geisteswissenschaft, sondern letztendlich ärztliche Kunst. Nur gehorchen geistige Prozesse auch anderen Gesetzen als die der Produktion von Gütern. ”Arzttum ist eine Synthese aus beherrschter medizinischer Technik und Menschlichkeit”. Die Ärzte haben im Krankheitsfall primär die vielfältige und weitreichende Verantwortung für die Patienten und sind dabei ständig bis an ihre Leistungsgrenze durch berufliche Pflichten ausgelastet. Diese komplexe Verantwortung kann ein Arzt nur übernehmen und auch auf Dauer erfüllen, wenn er unabhängig ist, sich im Besitz der dazu nötigen Sachkompetenz weiß, jederzeit sein Handeln vor seinem Gewissen rechtfertigen und seinen Beruf in Freiheit ausüben kann. Trotz aller Probleme nimmt die Ärzteschaft seit Generationen die ärztliche Ethik und den Hippokratischen Eid sehr ernst. Wo gibt es in diesen nüchternen Zeiten sonst noch einen Berufsstand, dem von Menschen ein so dankbares Denken zuteil wird, ehrlich und ohne Hintergedanken.

Im Augenblick werden die Ärzte jedoch zunehmend über ihre Tätigkeit und deren Folgen beunruhigt. Die Entwicklungen in der Medizin haben Probleme hervorgebracht, für die in der Medizin allein Lösungen nicht mehr gefunden und gar nicht mehr erwartet werden können. Es darf dabei nicht übersehen werden, daß uns diese Fortschritte im Einzelfall in Gewissensnot oder zumindest in Skrupel stürzen. Sind wir uns nun wirklich schon klar über die Folgen der Entwicklung, wenn bei Erwägungen über die Behandlung eines Kranken finanzielle Faktoren berücksichtigt und erfüllt werden müssen? Sind wir an die Grenzen des auf Kosten der Solidargemeinschaft überhaupt noch Realisierbaren angekommen? Krankenversicherer agieren heute als Wirtschaftsunternehmen und kümmern sich um ihre Gewinne und nicht mehr um die Kranken, sie geben ihre Risiken einfach weiter. Es wird zu wenig über neue, intelligente Strategien und Lösungen nachgedacht.

Die Veränderungen des Sozialstaates und dessen Sicherungssysteme sind unerläßlich geworden, auch durch eine veränderte Lebens- und Arbeitswelt. Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung über die von der Lohnhöhe abhängigen Beiträge ist nicht mehr zeitgemäß. Keine Gesellschaft wird jemals ihre gesamten Ressourcen - zu Lasten anderer sozialer Bereiche - für die Gesundheitsversorgung aufwenden. Verwaltung und Organisation des Gesundheitswesens müssen auch deshalb dringend nach ökonomischen Kriterien verändert werden, da die Ausgaben im Gesundheitswesen in Deutschland absehbar weiterhin schneller steigen werden als die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Einige subjektiv ausgewählte Gründe:

  • stagnierende, teilweise rückläufige wirtschaftliche Entwicklung in Deutschland und weltweit
  • der unaufhaltsame medizinisch-technische Fortschritt führte dazu, daß wir heute über eine überdimensionierte Medizintechnik, Diagnostik und Therapie verfügen
  • die aktuelle demographische Entwicklung mit erwarteter dramatischer Überalterung
  • eine seit Jahren anhaltende, politisch angesteuerte Leistungsexplosion
  • die kostspielige Planwirtschaft der GKV mit der mangelnden Effizienz

Kostensteigernd wirken sich u.a. auch die mangelnde Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung, Bettenüberkapazitäten sowie sachfremde Leistungen aus. Die Medizin macht sich somit auch teilweise selbst zum Opfer ihres Erfolges. Der Effekt dieser Entwicklung ist die Unbezahlbarkeit des Systems.

Durch eine ökonomisch sinnvolle und ethisch vertretbare Reform muss man die notwendige medizinische Versorgung marktwirtschaftlich gestalten, doch im Augenblick scheint der Leidensdruck aller Beteiligten für diesen Schritt immer noch nicht groß genug zu sein, obwohl die Ressourcenknappheit und Strukturverwerfungen doch wahrhaftig keine akuten Phänomene sind. Für die seit über zehn Jahren andauernde Flickschusterei im Gesundheitswesen zahlen wir bereits heute die Zeche. Eine der dringenden Aufgaben besteht darin, die derzeitigen bürokratischen Strukturen durch ein effizientes und zugleich kostengünstiges, transparentes Gesundheitswesen im Interesse aller Beteiligten zu ersetzen. Vorbehaltlich der notwendigen Basisversorgung brauchen wir dringend mehr Bereitschaft zur Eigenverantwortung für die Gesundheit und wir müssen uns endlich vom Mythos vermeintlicher Gleichheit verabschieden. Die Wohltaten einer antiquierten Gesetzgebung (15. Juni 1883), als eine damals sinnvolle Armeleute-Fürsorgemaßnahme, sind heute nicht mehr zeitgemäß. Es ist ein Mangel im deutschen Gesundheitswesen das Anreize zu ökonomisch sinnvollem Verhalten fehlen.

Weder die Politik noch die Gesundheitssystemfunktionäre bringen seit Jahren den Mut auf, unserer Gesellschaft klarzumachen, daß die moderne Medizin entweder nach immer mehr Ausgaben verlangt oder aber unmöglich für jeden Patienten die ausufernden Begehrlichkeiten bei der gesundheitlichen Versorgung auf Kosten der Solidargemeinschaft befriedigen kann. Die Unvermeidbarkeit der Rationierung wird bis heute öffentlich geleugnet, obwohl sie praktisch seit Jahren auf verschiedenen Ebenen stattfindet. Die Diskussion über den Umfang der medizinischen Leistungen bei der Versorgung der Bevölkerung sollte jedoch besser offen und nicht hinter verschlossenen Türen erfolgen. Es erscheint bei der gegenwärtig herrschenden Grundströmung allerdings sehr schwierig, die Probleme moralisch und praktisch zur Zufriedenheit aller zu lösen.

Die Bedürfnisse der Menschen sind inzwischen unendlich und grenzenlos. Aber darf die Solidargemeinschaft dabei für Fragen der individuellen Lebensführung zur Kasse gebeten werden? Dass der Deutsche nach wie vor das Optimale verlangt, ist nichts Neues. Auch deshalb besteht die ärztliche Verantwortung heute nicht darin, daß wir das Machbare machbar machen, sondern wann und wie wir es anwenden.

Die Untersuchungstechniken in der Medizin sind heutzutage so differenziert, daß man bei ”gesunden” Personen oft irrelevante Veränderungen findet. Und dies ist ein großes Problem, weil viele Ärzte und Patienten mittlerweile unwillig und unfähig sind, sich mit Risiken zu befassen, dabei aber begreifen müssen, daß nicht jede Abweichung von der ”Norm” schon einen - nicht individuell subjektiven - Krankheitswert hat und behandlungsbedürftig ist. Die Kassenpatienten wollen heute nicht nur ”ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich” behandelt werden, wie das Gesetz es definiert. Der Rummel über die Potenzpille Viagra machte es wieder einmal deutlich. Und das war nur ein mahnendes Beispiel dafür, was auf die Politik, die gesetzliche Krankenversicherung und die Ärzte unaufhaltsam zukommen wird.

Über einen zunehmenden forensischen Zwang zur erheblich kostentreibenden widersinnigen Defensivmedizin wird tapfer geschwiegen. Dies erzeugt teure, wochenlange Klinikaufenthalte ohne therapeutische Konsequenzen. Hinzu kommt, daß der größte Teil der Konsumgesellschaft die eigene Krankheit nicht mehr als Schicksal, sondern als Schaden ansieht, den abzuwenden eine Pflicht des Arztes sei. Eine verbreitete Meinung: Wenn die Medizin heute so viel kann, dann muß es am Arzt liegen, wenn eine Behandlung nicht das gewünschte Ergebnis bringt. Das Morbiditätsrisiko des Individuums wird somit zu einem vom Arzt einklagbaren Recht, obwohl jede Krankheit letztendlich ein persönliches Risiko darstellt. Selbst der natürliche Alterungsprozess gilt heute für viele bereits als behandelbare Krankheit. Wie lösen wir das Problem des immer diffiziler und exakter werdenden diagnostischen Fortschritts bei weit zurückbleibenden Möglichkeiten, das Entdeckte auch zu behandeln? Es ist längst erforderlich, das Recht dem medizinischen Bedarf anzupassen und nicht umgekehrt. Die grenzenlose Reglementierung aller Lebensbereiche der Menschen durch die Jurisprudenz ist inzwischen beängstigend. Oder ist es nicht sogar erschreckend, wie tief die sachfremde aber quasi als unumstößliche ”Wahrheit” postulierte juristische Rechtsprechung die freie Gestaltung unseres individuellen Lebens beeinflußt? Ich möchte hier nicht mißverstanden werden, denn ich spreche nicht gegen die Waffen des Rechtsstaates, sondern gegen die grenzenlose Macht der Rechtstyrannei; es wird zu sehr auf die Stärke dieser Macht vertraut.

Meines Erachtens müsste die Gesellschaft in einer offenen Diskussion ebenfalls klären, wieviel ihr ein funktionierendes und leistungsfähiges Gesundheitswesen wert ist und was man sich tatsächlich leisten kann und will. In einer Demokratie sollte es selbstverständlich sein, die Bürger an derart weitreichenden Entscheidungen, die den Schutz besonders hoher Rechtsgüter berühren, zu beteiligen. Ärztliche Aufgaben sind die Prävention, Diagnostik und adäquate Behandlung von Patienten und nicht die Definition von Rahmenbedingungen und Regelung des Patientenverhaltens. Zu den Grundwerten des Arztberufes gehören Pflicht, Verantwortung, Professionalität, Kollegialität, Vertrauen und Verschwiegenheit. Die aktuelle Entwicklung im Gesundheitswesen hat zu einer nicht vertretbaren Unterbewertung ärztlicher Tätigkeit geführt. Die Entmündigung des in seiner Berufsausbildung freien Arztes zum von der Gesellschaft reglementierten Vertragsarzt kennzeichnet diese Entwicklung. Ein ganzer Berufsstand wird von der Politik für ihre eigenen Ziele geopfert. Die vertraute Arzt-Patienten-Beziehung nimmt aufgrund dieser Entwicklung zu oft Schaden; Vertreter anderer Berufsgruppen, nichtärztliche Organisationen und Vereinigungen mischen sich zunehmend in ärztliche Entscheidungen ein. Das wird sich in der Zukunft als kurzsichtig erweisen. Ein unzufriedener, zunehmend resignierender Arzt ist kein Garant für gute Gesundheit des Einzelnen.

Ausgerechnet die Ärzte, durch Verweigerung einer angemessenen Honorierung, zu Büffeln dieses Systems zu machen, wie es in Deutschland seit Jahren geschieht und aller menschlichen Logik Hohn spricht, ist politisch kurzsichtig und grenzt an kollektive Diskriminierung eines Berufsstandes - dem vom Status des Freiberuflers nur noch die Pflichten und Risiken übrigbleiben - in einer sich demokratisch nennenden bundesrepublikanischen Null-Risiko-Gesellschaft, in der keiner mehr für irgend etwas verantwortlich sein will. In diesem Klima aus Unzufriedenheit, Existenzangst und drohenden Pleiten fällt es immer schwerer, diesen Beruf angemessen der Bedeutung für die Betroffenen auszuüben. Das erfüllt mich mit Unbehagen. Ich habe meinen Beruf gewählt, um den Patienten zu helfen und nicht, um sie bürokratisch zu verwalten.

Gegenwärtig braucht die Medizin Verbündete, die nicht nur nach vordergründiger Nützlichkeit entscheiden. Dass ”die Gesellschaft” die notwendigen Ressourcen dafür aufbringt - Egoismus dominiert inzwischen gnadenlos die Interessen der Gemeinschaft - erscheint weder wahrscheinlich, noch würden sie effizient eingesetzt. Es ist aber auch falsch zu glauben, daß mehr Geld unbedingt auch mehr Gesundheit bedeutet.

So haben die Politiker zugunsten ihrer Wahlklientel in der Vergangenheit den Krankenkassen und Leistungserbringern eine immer üppigere Hülle von Zusatzaufgaben auferlegt, die Grundlagen des Sozialsystems zerstört und stehen jetzt vor dem Problem, wieder zu einer angemessenen und notwendigen medizinischen Versorgung zurückzufinden. Diese Entwicklung hat allerdings auch viel mit der Mentalität unserer Konkurrenzgesellschaft zu tun.

In Deutschland wird bis heute mit einem System gearbeitet, das ökonomisch absolut inakzeptabel ist und das deshalb die Bezeichnung ”System” noch nicht einmal verdient. Die von dem MdB Zöllner genannten 50 Gesetze und 7000 Einzelbestimmungen - eine Flut von politischen Entscheidungen und Urteilen, die alle Aspekte des Arztberufes und des Gesundheitsbedürfnisses der Bevölkerung manipulieren - sind in erster Linie ein Beweis für die Unfähigkeit aller vorangegangenen politischen Versuche zur echten Kostenkontrolle. Es wird ohne Erkenntnisse der ökonomischen Analysen einer spezifischen Entwicklung und des Verlaufs jeder Erkrankung - es fehlt jegliche Datenbasis - Geld für bestimmte Leistungen ausgegeben. Mehrfach steht hohen Kosten dabei ein fraglicher Nutzen für einen kleinen Kreis von Patienten gegenüber.

Bereits heute wäre es auch in der Medizin möglich, nach erprobten Managementgrundsätzen zu niedrigeren Kosten bessere Leistungen zu erbringen. Die Politik, die Krankenkassen und die ärztliche Selbstverwaltung versagten aber kläglich bei der Aufgabe, die Ausgaben des Gesundheitswesens sinnvoll zu verteilen. Diese Institutionen scheuen die Kostentransparenz wie der Teufel das Weihwasser, denn das sorgfältig geplante Chaos, in dem niemand mehr richtig durchblickt, ist von allen Überlebensbedingungen des Berufspolitikers die wichtigste. Nun wissen wir: mehr Mitwirkung heißt eben nicht automatisch auch mehr Demokratie und Transparenz. Von Effizienz ganz zu schweigen.

Es ist nicht nur dringend notwendig, daß eine andere Verteilung, sondern insbesondere auch eine andere Nutzung der Mittel etabliert wird. Strategische Perspektive definieren und operativ umsetzen - dafür sind Erneuerungen in der internen Organisation nötig. Der Geldfluß wird dennoch seit langem nicht durch Sachkenntnis, sondern vielmehr durch Machtverhältnisse und Gruppeninteressen gesteuert. Die Moral der Solidargemeinschaft zerbricht. Die Politik hat die Probleme bis heute nicht gelöst, sondern nur verschoben. Machtpolitik hat bedauerlicherweise auch hier Vorrang vor Sachpolitik. Dadurch wird der Mißbrauch aller durch alle, Verschwendung und Betrug provoziert und unser Gesundheitswesen durch sozialpolitische Manipulationen zu einem Wettkampf pervertiert. Wie lange noch?

 

© 2000, Dr. med. Laitenberger

 

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